A hipertensão intracraniana (HIC) é uma emergência médica, e é definida como o aumento da pressão intracraniana (PIC) > 20 mmHg. Sendo os valores normais da PIC ≤ 15 mmHg.
Para mais, a HIC pode ter diversas etiologias. Entre elas, traumas, tumores expansivos no sistema nervoso central (SNC) e hidrocefalias.
E mais, encefalopatias herpéticas, trombose do SNC e edema. E ainda, abcessos e hematomas no parênquima cerebral.
Dessa forma, o correto manejo dos pacientes com aumento da pressão intracraniana requer reconhecimento rápido do quadro clínico para reversão de sua causa primária.
Por isso, esse post irá ensiná-lo como reconhecer esse quadro, bem como as principais condutas que devem ser tomadas no paciente com HIC. Portanto, não perca mais um post do EMR para contribuir com a sua formação!
Como é a fisiopatologia da hipertensão intracraniana?
A fisiopatologia da HIC pode ser explicada pela teoria de Monro-Kellie, baseada na premissa de que a caixa intracraniana é expansível. Dessa forma, o aumento de volume dentro desse espaço pode provocar a hipertensão.
Teoria de Monro-Kellie
O espaço intracraniano é ocupado por três componentes. São eles o parênquima cerebral, que ocupa 80% do espaço intracraniano. E mais, o líquido cefalorraquidiano (LCR), que ocupa 10% desse espaço, e o sangue, que também ocupa 10%.
Assim, caso algum desses três componentes sofra aumento de volume, inicialmente, há a extrusão do líquor e, posteriormente, do sangue, como mecanismo compensatório para não haver aumento da PIC.
Entretanto, caso a pressão intracraniana continue aumentando, poderá haver alteração do fluxo sanguíneo e da perfusão intracraniana e, consequentemente, comprometimento do metabolismo cerebral e morte celular. E mais, podem surgir herniações cerebrais.
Como é o quadro clínico da hipertensão intracraniana?
Devido a distensão do dura-máter e seus vasos e nervos, a cefaleia é um sintoma comum nos pacientes com HIC. Sendo essa comumente é matinal, podendo despertar o paciente a noite. Além disso, melhora ao longo do dia e com a posição supina.
Para mais, outros sintomas comuns são os vômitos e as queixas oculares. Exemplo dessas são a perda da acuidade visual, escotomas e diplopias. Sendo as diplopias secundárias ao papiledema, que pode ser evidenciado na fundoscopia. Observe a imagem abaixo.
O termo “papiledema” é reservado para edemas no disco óptico devido a HIC. Nesses casos, a hipertensão intracraniana provoca ingurgitamento das veias, dificultando a drenagem.
Isso justifica o edema do disco óptico, que normalmente é bilateral e simétrico, e a “vermelhidão” do mesmo.
Para mais, outras possíveis alterações oculares são o estrabismo convergente, devido ao comprometimento do VI nervo craniano, e alterações pupilares.
Além disso, o paciente pode também apresentar alterações no nível de consciência, como a confusão mental, desorientação e irritabilidade. Em lactentes, podem ser evidenciados o choro fácil, a recusa alimentar e o abaulamento de fontanelas. Observe a imagem abaixo.
Para mais, a tríade de Cushing pode estar presente. Essa consiste na presença de bradicardia, hipertensão arterial e alterações respiratórias. Entretanto, é um achado menos frequente, pois está presente em casos mais graves.
Por fim, o paciente pode apresentar outras síndromes devido à herniações.
Como diagnosticar a hipertensão intracraniana?
O diagnóstico do HIC é clínico.
Entretanto, exames de imagem são fundamentais para a visualização de possíveis achados que corroboram com o diagnóstico. Como a visualização de processos expansivos, assimetrias ventriculares e apagamento de sulcos. Observe a imagem abaixo.
E mais, a insinuação do parênquima cerebral para outros compartimentos, desvio da linha média e apagamento das cisternas basais. E ainda, estenose de seio sagital. Observe as imagens abaixo.
Monitoramento da PIC
Para mais, a colocação de monitores de PIC confirmam o diagnóstico e auxiliam o acompanhamento dos pacientes. Além disso, também são fundamentais na escolha do melhor tratamento.
São indicações para monitoramento a suspeita de PIC elevada, o Glasgow < 8 e o diagnóstico de etiologia que exija atenção médica urgente.
Assim, existem diversos tipos de monitores de PIC. Como os monitores intraventriculares e epidurais. Sendo os monitores intraventriculares os mais utilizados, porque permitem a drenagem do LCR e, por isso, aumentam o potencial terapêutico.
Já os epidurais são indicados para pacientes com insuficiência hepática e com coagulopatias com risco de hemorragia intracraniana.
Como tratar a hipertensão intracraniana?
O tratamento da hipertensão intracraniana tem como objetivos manter a PIC < 20 mmHg e a pressão de perfusão encefálica > 70 mmHg. Dessa forma, para atingir esses objetivos, são instituídas medidas gerais e específicas para reestabelecer a normopressão.
Medidas gerais
As medidas gerais do tratamento da HIC consistem na elevação da cabeça em 30º, a fim de facilitar o retorno venoso e diminuir a compressão jugular. Além disso, na diminuição da temperatura através de medidas farmacológicas e físicas.
E mais, no controle da hidratação e da glicemia, bem como administração de anticonvulsionantes em pacientes com risco de convulsionar.
Médias específicas
Hiperventilação induzida
As medidas específicas consistem na hiperventilação induzida, para diminuição da concentração de CO2. Isso porque a diminuição desse gás promove a vasoconstrição cerebral e, assim, diminui o fluxo sanguíneo encefálico. Consequentemente, diminui também a PIC.
Todavia, deve-se evitar valores de PCO2 (pressão de CO2) < 25 mmHg, pelo risco de causar isquemias cerebrais.
Soluções salinas
Para mais, são indicadas a administração de soluções salinas hipertônicas, por promoverem a mobilização da água através da barreira hematoencefálica.
Manitol
E mais, também é indicado o uso do manitol a 30%. Sendo esse um diurético osmótico que auxilia o transporte da água do parênquima cerebral para os vasos sanguíneos, aumentando o clearence renal. A dose indicada é de 0,25 a 1 g/Kg.
Corticosteroides
Além disso, corticosteroides não são prescritos de rotina. Entretanto, podem ser usados caso o paciente apresente edema peritumoral ou abcessos com edema.
Tratamento cirúrgico
Por fim, pode-se realizar o tratamento cirúrgico. Como nos casos de hidrocefalia, em que podem ser feitas as ventriculostomias. E mais, nos casos de processos tumorais expansivos, podendo ser feita a exérese da massa.
E ainda, em casos de hematomas e hemorragias, a craniectomia descompressiva pode ser indicada.
FONTES:
SMITH, Edward R. AMIN-HANJANI, Sepideh. Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults. UpToDate. 2022. Acesso em: 21/02/2022. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-elevated-intracranial-pressure-in-adults
MARTINS, M. R. Manual do Residente de Clínica Médica. 2a edição. Barueri: Manole, 2017.
