O Espru Tropical é uma síndrome disabsortiva bastante estudada, porém, infelizmente, não inteiramente compreendida. É característica de regiões bem delimitadas, tanto para seus residentes quanto para viajantes que passam por esses locais endêmicos. Hoje vamos discutir a identificação, diagnóstico e manejo dessa condição que pode passar despercebida pelos médicos que não realizarem o diagnóstico diferencial adequado!
O que é Espru Tropical?
O Espru Tropical é uma síndrome de disabsorção que tem como principal característica a diarréia, que pode ser aguda ou crônica. Seu nome vem da incidência geográfica da doença, que tende a se limitar às regiões mais próximas dos trópicos, especialmente no Caribe, no Sul da Índia e no Sudeste da Ásia.
Sua origem não depende de nenhuma causa específica, apesar de ser associada à combinação de etiologia infecciosa e fatores ambientais. A doença em si afeta o intestino delgado e sua fisiopatologia gira em torno da má absorção, que acarreta múltiplas deficiências nutricionais, principalmente de Vitamina B12 e Ácido Fólico.
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Quais os sintomas?
As características clínicas tendem a ser bastante variáveis. O paciente inicialmente vai apresentar uma história de moradia em lugar endêmico ou viagem a lugar com Espru Tropical endêmico. O evento inicial é geralmente um caso de "Diarreia do viajante" que não evolui com a resolução esperada, dando continuidade a um quadro de diarreia aquosa e de extremo mau cheiro.
Demais ocorrências nesse quadro clínico são a distensão e dor abdominal em cólica, e hiperatividade intestinal gerando intenso borborigmo. Outros dados importantes vão ser os secundários à má absorção, como a esteatorreia, propensão a infecções, fadiga e incapacidade de concentração, anorexia e perda de peso, além dos achados secundários à anemia megaloblástica por deficiência de Vitamina B12 e de Folato. Ela cursa com fadiga, palidez e dispneia aos esforços.
Durante o exame físico, nota-se os sinais de anemia, ausculta abdominal do borborigmo aumentado, distensão abdominal, sinais de desnutrição, edema em membros inferiores, além de certas inflamações, como glossite, queilite e estomatite.
Causas do Espru Tropical
O específico agente causador do Espru Tropical ainda não foi identificado. Apesar de ser um assunto comumente estudado, o consenso médico sobre a sua etiologia é apenas uma teoria. Ela diz que a condição se inicia com uma infecção intestinal aguda onde ocorre dano à mucosa do intestino delgado. A partir disso, a lesão aos enterócitos leva a uma crescimento bacteriano anormal e retardo do trânsito no delgado.
Os fatores mais associados à teoria fisiopatologia do Espru Tropical são as deficiências nutricionais, as infecções intestinais e os danos secundários a um agente tóxico. Apesar disso, apenas a infecção se mantém relevante na etiopatogenia e pode ser dividida em bacteriana e viral, visto que não há um consenso exato de qual dos dois é o mais relevante.
- Infecção bacteriana: é sugerida como integrante do mecanismo do Espru Tropical uma vez que os pacientes tendem à melhora com o uso de agentes antibacterianos. Apesar disso, os pacientes não apresentaram cultura positiva nas fezes.
- Infecção viral: o vírus causa danos ao enterócito e por conseguinte leva aos outros mecanismos citados anteriormente. Infelizmente, assim como na infecção bacteriana, não é possível isolar um agente viral específico.
Diagnóstico
Apesar do diagnóstico de Espru Tropical ser de exclusão devido à sintomatologia vaga e inespecífica, ele possui componentes laboratoriais e histopatológicos. Primeiramente, é necessário evidenciar a anemia megaloblástica certificando-se da existência de má absorção de Vitamina B12 através de testes bioquímicos. Ademais, é feito análise da quantidade de gordura nas fezes.
A absorção deficiente deve ser vista também pelo Teste de Xilose, em que é ingerida uma quantidade desse monossacarídeo para depois ser examinado no plasma o quanto realmente foi absorvido pela mucosa intestinal para ser levada à corrente sanguínea. Além disso, pode-se pesquisar pelo Teste do Hidrogênio no Ar Expirado a proliferação exacerbada de bactérias no duodeno após a ingestão de lactose.
É importante também a realização de uma biópsia duodenal para visualizar o dano epitelial e mucoso que está levando a isso. Nos casos em que há a doença, será vista a diminuição das vilosidades intestinais e a infiltração de células inflamatórias. Quando essa inflamação for rica em eosinófilos com linfocitose intraepitelial, ela será bem sugestiva de Espru Tropical.
Como funciona o tratamento?
O tratamento do Espru Tropical foca no manejo da desnutrição e na deficiência mineral e de vitaminas. Em poucos casos o indivíduo chegará ao serviço de saúde com decaimento de estado geral, perda de peso e desidratação. Dessa maneira, deverá receber cuidados imediatos com reposição de fluidos e eletrólitos.
A base do tratamento vai contar com a reposição de Vitamina B12 via parenteral, ou Folato via oral e a suplementação de ferro. Esse folato administrado oralmente deve melhorar a função hematopoiética, diminuindo o quadro de anemia macrocítica, além de também influenciar no epitélio intestinal, mais especificamente nas vilosidades dos enterócitos. Em raros casos que o Folato não conseguir reverter a anemia, é preciso realizar transfusão sanguínea.
Na administração de fármacos, o uso da Tetraciclina auxilia no quadro geral e no controle dos sintomas gastrointestinais. Ele é um antimicrobiano que ajuda a regular a hiperproliferação bacteriana no intestino.
Através dessas medidas de controle da disabsorção, anemia, disbiose e sintomas gastrointestinais é esperado uma resposta de melhora do estado geral da pessoa. Há o retorno do apetite, aumento de peso, desaparecimento da glossite, queilite e estomatite.
Conclusão
O Espru Tropical é uma síndrome disabsortiva de etiologia infecciosa ainda pouco conhecida que acomete principalmente a população do Sudeste da Ásia, Caribe e Sul da índia, além dos turistas e viajantes que passam por esses locais. A fisiopatologia se baseia na absorção deficiente pela mucosa intestinal e o quadro clínico vai ser secundário a isso.
Os sintomas prevalentes serão gastrointestinais, além dos sintomas da anemia megaloblástica (devido a deficiência de B12 e Folato) e a predisposição a outras infecções. O diagnóstico deve excluir outras doenças disabsortivas, além de lançar mão de certos exames laboratoriais e histopatológicos. O tratamento será de suporte das carências pela má absorção, com reposição de vitaminas e o uso de Sulfaguanitidina para regulação da disbiose e integridade dos enterócitos.
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FONTES:
- Brar HS, Aloysius MM, Shah NJ. Tropical Sprue. [Updated 2022 Mar 2]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan.
- GUIMARÃES, A. L. N.; COSTA, G. A. P. C. DA; ALVES, P. M. M. DE F. M. Espru Tropical. ACTA MSM - Periódico da EMSM, v. 5, n. 4, p. 239–246, 2018.
