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Publicado em
23/12/21

Você sabe diagnosticar e tratar a artrite séptica?

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A artrite séptica, também denominada artrite piogênica ou infecciosa, é considerada uma emergência médica. Isso porque o atraso no tratamento dessa doença pode levar a uma destruição irreparável da articulação. Por isso, compreender quando suspeitar desta doença é fundamental na prática médica.

Ela manifesta-se como uma dor articular aguda de início recente, sem relação com traumas. E mais, o paciente pode ou não apresentar histórico de infecções articulares e ósseas anteriores. Podendo estar presente em qualquer idade. 

Além disso, a artrite infecciosa pode ser classificada em gonocócica - quando a infecção ocorre pela Neisseria gonorrhoeae - e não gonocócica. Sendo os fatores de risco da última a artrite reumatóide, diabetes mellitus e terapia com glicocorticóides

E ainda, pacientes em hemodiálise, doenças malignas e que fazem uso de drogas intravenosas. Já a artrite gonocócica acomete principalmente pacientes jovens e sexualmente ativos, em especial mulheres (3:1).

Como é a fisiopatologia e etiologia da artrite infecciosa?



A artrite piogênica ocorre devido a disseminação de patógenos para as articulações. Sendo as vias mais comuns a hematogênica, a propagação da bactéria por local contíguo da infecção e pela inoculação direta. Nessa última, através de traumas e cirurgias, por exemplo.

Após a inoculação da bactéria, ocorre hiperemia da cápsula e aumento da população celular. Principalmente de polimorfonucleares, como os neutrófilos. Assim, a liberação de enzimas lisossômicas por essas células irá provocar destruição da cartilagem articular, que irá cursar com a degeneração dessas estruturas.

Os agentes que mais comumente causam a artrite infecciosa, em crianças menores de 5 anos e em adultos, é o S. aureus. Entretanto, bacilos gram-negativos, pneumococos e estreptococos beta-hemolíticos também podem provocar artrite piogênica.

Como é o quadro clínico da artrite séptica?

O processo inflamatório, causado pela inoculação dos patógenos citados acima, cursa com edema local importante. E mais, hiperemia, calor e, principalmente, o bloqueio articular. Sendo esse último a diminuição da amplitude de movimento da articulação, devido a distensão da cápsula articular.

Joelho com sinais inflamatórios. Perceba o edema importante. Fonte: Olive View Internal Medicine Residency

Por isso, o paciente irá apresentar dor, febre e queda do estado geral. Entretanto, é preciso estar atento para pacientes imunossuprimidos, que podem não apresentar bloqueio articular. 

Além disso, o paciente pode apresentar uma posição antálgica, evitando movimentar o membro acometido devido a dor intensa. Sendo as articulações mais comumente atingidas o joelho e a articulação coxofemoral.

E mais, também são comumente acometidos os cotovelos, punho e ombros. Em 90% dos casos, apenas uma articulação é acometida, caracterizando a artrite séptica como uma monoartrite.

Para mais, o quadro clínico da artrite gonocócica apresenta algumas particularidades.

Artrite gonocócica

A artrite gonocócica surge entre 10 e 20 dias após a infecção pela Neisseria gonorrhoeae. É preciso suspeitar desta doença quando houver presença de rash cutâneo com artrite ou tenossinovite. E mais, quando o paciente for jovem e sexualmente ativo, com presença de artrite e dermatite aguda.

Como diagnosticar a artrite piogênica?

Caso o paciente apresente o quadro clínico de artrite séptica, é fundamental a realização da punção do líquido sinovial da articulação afetada.

Os achados característicos da punção são a contagem de células que variam entre 25.000 e 250.000, sendo mais de 90% dessas polimorfonucleares. Além disso, na artrite gonocócica, a coloração pelo método de Gram é negativa.

É importante também a realização da cultura sanguínea. Na artrite gonocócica, as culturas são negativas em mais de 60% dos casos. Já nas infecções pelo S. aureus, são positivas em 50 a 70% dos casos.

Para mais, no raio-X, os achados serão de tumefação de tecidos moles, alargamento do espaço articular e deslocamento dos planos teciduais. Isso devido a cápsula distendida, comentada anteriormente.

Raio-X de neonato com tumefação em joelho esquerdo. Fonte: Radiopaedia.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da artrite infecciosa deve ser feito com a celulite, que acomete principalmente as partes moles. 

E mais, com a artrite gotosa, que está associada com história familiar de gota e com a presença de tofos gotosos. Além disso, essa doença tem relação com alimentação gordurosa e hiperproteica, bem como com o consumo de álcool. E ainda, o paciente com gota apresenta queixa de episódios frequentes de dor articular.

Além disso, a trombose venosa profunda (TVP) representa um importante diagnóstico diferencial, que deve ser feito com USG com doppler para diferenciar ambas as condições.

Por fim, a hemartrose, secundária a trauma ou lesão de ligamentos cruzados, também pode mimetizar a artrite séptica.

Como tratar a artrite séptica?

O paciente com suspeita de artrite séptica deve ser encaminhado para o serviço de emergência ortopédico. Não é recomendado o início da antibioticoterapia na unidade básica de saúde (UBS), porque pode comprometer os achados da punção articular.

Assim, cefalosporinas de 3ª geração podem ser utilizadas como cobertura empírica caso o agente não tenha sido detectado por meio de culturas. Sendo a cefotaxima, na dose de 1g IV a cada 8 horas, ou a ceftriaxona, na dose de 1 a 2 g IV por dia, opções terapêuticas.

Para mais, a vancomicina pode ser utilizada na dose de 1g IV a cada 12 horas para cobrir a resistência do agente quando esse for gram-positivo. 

A artrite gonocócica é tratada com a ceftriaxona, na dose de 1 g/dia, até melhora do quadro. A depender da susceptibilidade da bactéria, pode-se associar esse medicamento com uma fluoroquinolona ou amoxacilina por 7 dias

E mais, em caso de co-infecção por Chlamydia, deve-se tratar o paciente com azitromicina, na dose única de 1g por via oral

Por fim, além do tratamento medicamentoso da artrite piogênica, é necessário realizar drenagem do pus e detritos necróticos, a fim de prevenir a destruição da cartilagem.

Fontes:

FAUCI, Jameson. et al. Medicina Interna de Harrison. Porto Alegre: AMGH, 2020.

GIANINI, R. J., et al. SOS Ortopedia: Um manual para médicos generalistas. 1ª edição. São Paulo: Manole Ltda, 2017.

FILHO, G. B. Bogliolo Patologia. 9 ed. Minas Gerais: Guanabara Koogan, 2016.

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