Estudo

Tudo que você precisa saber sobre a dengue

O Aedes aegypti, mosquito transmissor do vírus da dengue, é originário do Egito e chegou ao Brasil durante o período das Grandes Navegações, através de navios que traficavam escravos. O vírus rapidamente se espalhou pelo mundo e, até 1970, nove países haviam sofrido epidemias graves da dengue. Hoje, o vírus é endêmico em mais de 100 países, com 1 milhão de casos e 528 mortes registrados no Brasil em 2020. A relevância dessa doença no contexto nacional e mundial é indiscutível, então não deixe de acompanhar mais um post dessa semana sobre esse tema tão importante para a formação médica!

A doença ocorre de forma endêmica em todo os continentes, exceto na Europa continental. Dois terços da população mundial vivem em zonas infestadas por mosquitos transmissores da dengue, e epidemias periódicas ocorrem em meses chuvosos. Apesar disso, a mortalidade da doença é baixa, representando 1% dos casos. Após a infecção, o período de incubação da doença transcorre de 3 a 14 dias, com o início da viremia coincidindo com a manifestação dos sintomas e estendendo-se até o desaparecimento da febre.

Mapa representando áreas endêmicas do vírus da dengue.
Fonte: http://www.fiocruz.br/

O Aedes aegypti é um mosquito da família Flaviviridae e do gênero Flavivirus. É um inseto bem adaptado ao ambiente urbano e deposita seus ovos em reservatórios de água naturais ou produzidos pelo homem. A picada do mosquito normalmente não é percebida, e o mosquito é interrompido várias vezes durante sua “refeição”. Por isso, o inseto tende a picar várias pessoas da mesma casa, principalmente no período da manhã e da tarde. Assim, membros da família que permanecem em casa durante o dia estão sob maior risco de serem infectados.

Existem quatro sorotipos para o vírus da dengue: DEN1, DEN2, DEN3 e DEN4. A infecção por um sorotipo oferece uma proteção cruzada transitória, que desaparece alguns meses após a recuperação. Ou seja, indivíduos que vivem em áreas endêmicas dos quatro sorotipos estão sujeitos a serem infectados e desenvolverem a doença quatro vezes.

A dengue é classificada em três fases de infecção: fase febril, fase crítica e fase de recuperação. As três fases ocorrem na dengue com sinais de alarme e na dengue grave. Na dengue clássica, ocorrem apenas as fases febril e de recuperação.

O quadro clínico da dengue clássica corresponde a fase febril da doença, que é definida pela presença de febre aguda (igual ou superior a 38,5 °C), associada a dois ou mais sintomas característicos da doença: náusea, vômitos, dor de cabeça, dor retro-orbital, mialgia, artralgia, rash cutâneo, hemorragia e leucopenia. Em crianças, é considerado caso suspeito de dengue todo quadro febril agudo, normalmente com 2 a 7 dias de duração, sem foco de infecção aparente.

A presença ou ausência de hemorragia é estabelecida com os seguintes achados: teste do laço positivo, petéquias, púrpuras, equimose, epistaxe, sangramento vaginal, hematúria ou sangramento nas gengivas. A dor de cabeça, dor retro-orbital e artralgia estão presentes em 60 a 70% dos casos, e o rash cutâneo está presente em aproximadamente 50% dos pacientes, sendo mais comum em infecções primárias. Esses surgem entre 2 a 5 dias após início da febre e possuem forma macular ou maculopapular, podendo incidir na face, tórax, abdome e extremidades, estando associados ou não a prurido. Durante o exame físico, hiperemia conjuntival, eritema da orofaringe, linfadenopatia e hepatomegalia também podem estar presentes. O quadro clínico da dengue clássica normalmente é autolimitado, com duração média de 7 a 10 dias.

Esquema exemplificando como fazer o teste do laço.
Fonte: https://www.esp.ce.gov.br/
Exemplo de exantema maculopapular, que pode estar presente em pacientes com dengue. Fonte: https://bestpractice.bmj.com/

A maioria das infecções pelo vírus da dengue que evoluem para a fase crítica são resultado de uma infecção secundária que ocorre mais de 18 meses após a primeira infecção. Em crianças menores de um ano de idade, a evolução para a fase crítica é facilitada pela redução dos anticorpos recebidos no período intrauterino. Indivíduos com comorbidades prévias importantes também estão dentro desse grupo de risco. A dengue com sinais de alarme e a dengue grave ocorrem durante a fase crítica da doença, e podem levar à óbito. Por isso, o reconhecimento precoce do quadro é fundamental para o manejo correto do paciente.

A dengue com sinais de alarme é provocada por extravasamento do plasma devido ao aumento da permeabilidade capilar. A confirmação se dá através de exames laboratoriais que confirmem uma hemoconcentração igual ou superior a 20% em relação a sua linha de base, ou aumento do hematócrito em 20% ou mais, após fluido-terapia; derrame pleural, ascite ou derrame pericárdico. O paciente pode apresentar trombocitopenia (100.000/mm3 ou menos), hepatomegalia maior que 2 cm abaixo do rebordo costal, e sinais e sintomas como dor abdominal intensa e contínua (referida ou a palpação), vômitos persistentes, hipotensão postural e/ou lipotimia, letargia ou irritabilidade.

A dengue grave é caracterizada por extravasamento extenso do plasma sanguíneo, que evolui para um choque circulatório e acúmulo de líquidos com desconforto respiratório, hemorragias gaves e sinais de comprometimento de órgãos. O quadro clínico desse paciente é representado por pulso fraco e filiforme, extremidades distais frias, enchimento capilar lento (>2 segundos), hipotensão arterial, oligúria (<1,5 ml/kg/hr), pele fria e úmida, taquipneia e pressão arterial convergente (<20 mmHg).

O diagnóstico diferencial da dengue deve ser feito com enteroviroses, influenza, hepatites virais, malária, febre tifoide, rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, febre amarela, leptospirose, meningococcemia e síndrome do choque tóxico. É possível fazer a detecção do vírus da dengue no plasma durante a primeira semana de infecção, ou através da sorologia após 7 dias do início da manifestação dos sintomas. A sorologia é um exame mais sensível (acima de 90%) para infecção primária, entretanto, é menos sensível em infecções secundárias (cai para 60 a 80%). Para ter confirmação do diagnóstico, é preciso comparar a titulação do IgM durante a fase aguda e após a fase de recuperação (10 a 14 dias após a fase aguda). Se houver aumento de quatro vezes na diferença de titulação de anticorpos, é confirmado o diagnóstico.

Fluxograma para compreender os grupos que o paciente precisa ser inserido, a depender do quadro clínico.
Fonte: https://slideplayer.com.br/

Para o tratamento, as recomendações gerais postulam evitar o uso de anti-inflamatórios não esteroidais. Antitérmicos e analgésicos podem ser utilizados. A Dipirona pode ser prescrita na dose 20 mg/kg/dose e o Paracetamol na dose 10mg/Kg/dose. Ambos os medicamentos devem ser prescritos por via oral, em até quatro doses diárias (6/6 horas). Em pacientes com Dengue do grupo A, que não apresentam sinais de alarme, é indicada a hidratação oral com 1/3 na forma de soro e 2/3 com líquidos caseiros, por 24 a 48 horas após término da fase febril. Para crianças de até 10kg, a dose do soro é 130ml/kg/dia; para crianças entre 10 a 20kg, a dose é 100ml/kg/dia; em crianças acima de 20kg, a dose é 80ml/kg/dia; e para pacientes acima de 13 anos, a dose é 60ml/kg/dia.

 Pacientes com Dengue do grupo B, que não apresentam sinais de alarme, mas possuem sangramento espontâneo ou induzido (prova do laço) e risco por condições sociais ou comorbidades (lactentes, gestantes, idosos, paciente com hipertensão arterial sistêmica e outras doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, DPOC, doenças hematológicas crônicas, DRC, doença ácido péptica e doenças autoimunes), precisam fazer o acompanhamento no serviço de saúde até obter os resultados dos exames laboratoriais. Até o recebimento dos resultados, o paciente deve receber o mesmo plano de hidratação descrito acima.

 Para pacientes com Dengue do grupo C, que apresentam sinal de alarme, devem ser avaliados os sinais vitais, a pressão arterial e a diurese. O paciente receberá reposição volêmica endovenosa com soro fisiológico na dose 20mL/kg nas primeiras duas horas (fase de expansão). Caso não haja melhora do hematócrito, repetir a expansão por até 3 vezes. Se houver melhora clínica, fazer a reposição volêmica com 25mL/kg de soro fisiológico por 6 horas. Depois, seguir com uma solução de 1/3 de soro fisiológico com 2/3 de soro glicosado na dose 25mL/kg em 8 horas (fase de manutenção).

 Caso haja aumento do hematócrito, realizar o tratamento com expansores plasmáticos: 0,5 a 1g/kg de albumina ou solução de albumina a 5% (a cada 100mL de solução, utilizar 25mL de albumina a 20% e 75mL de soro fisiológico a 0,9%).

 Em caso de hemorragias, está indicada a transfusão de concentrado de hemácias (10 a 15ml/kg). Em caso de coagulopatias, fazer transfusão do plasma fresco (10ml/kg) e crioprecipitado, na concentração de 1 U a cada 10kg. A transfusão de plaquetas está indicada na concentração 1 U a cada 10kg, em pacientes com sangramento persistente não controlado mesmo após a correção dos fatores de coagulação e do estado de choque, associado com a persistência da trombocitopenia e INR acima de 1,5.

 A queda do hematócrito e resolução do choque associada a sinais de desconforto respiratório e insuficiência cardíaca são critérios para avaliação da possibilidade de hiper-hidratar o paciente e reduzir a hidratação. Nesse caso, o uso da Furosemida na dose 0,5mg/kg/dose, 3 a 4 vezes ao dia, via endovenosa, é indicado. O paciente também pode fazer uso de inotrópicos como a Dopamina, na dose de 5 a 10 mcg/kg/min; Dobutamina, na dose de 5 a 20mcg/kg/min; e Milrinona, na dose de 0,5 a 0,8 mcg/kg/min.

 Para a interrupção da terapia hídrica parenteral, o paciente precisa apresentar normalização da pressão arterial, pulso, perfusão periférica e diurese; diminuição do hematócrito (na ausência de sangramento) e a resolução das queixas abdominais. Se não houver melhora clínica e laboratorial após o tratamento, conduzir o paciente como Dengue do grupo D.

Para conduzir o paciente com Dengue do grupo D, é preciso iniciar reposição volêmica imediatamente. Para crianças e adultos, iniciar fase de expansão rápida por via parenteral com solução salina isotônica de 20 ml/kg em até 20 minutos. Se preciso, repetir esse processo por até 3 vezes, de acordo com a reavaliação clínica, que deve ser feita a cada 15 a 30 minutos, e o hematócrito, que deve ser repetido a cada 2 horas. Caso o paciente apresente melhora clínica e laboratorial, retornar para fase de expansão do grupo C e seguir a conduta recomendada para o grupo.  Os pacientes do grupo D devem permanecer em UTI até estabilização do quadro, por um mínimo de 48 horas. Após estabilização, permanecer em leito de internação.

 Caso o paciente apresente resposta inadequada ao tratamento inicial (persistência do choque), deve-se avaliar o hematócrito. Se esse estiver em ascensão, realizar reposição volêmica adequada, utilizando albumina (0,5 a 1 g/kg) como expansor plasmático; preparar solução de albumina a 5% (para cada 100 ml desta solução, usar 25 ml de albumina a 20% e 75 ml de soro fisiológico a 0,9%).

 Se houver queda do hematócrito com persistência do choque, é preciso investigar hemorragias e avaliar a coagulação. Na presença de hemorragia, transfundir concentrado de hemácias (10 a 15 ml/kg/dia). Na presença de coagulopatias, considerar uso de plasma fresco (10 ml/kg), vitamina K endovenosa e crioprecipitado (1 U para cada 5 a 10 kg). Considerar transfusão de plaquetas caso exista sangramento persistente e não controlado, mesmo após correção dos fatores de coagulação e choque, e com trombocitopenia e INR maior que 1,5 vezes do valor normal.

Se o houver resolução do choque, queda do hematócrito e ausência de sangramentos associado ao surgimento de outros sinais de gravidade, observar possível desconforto respiratório, insuficiência cardíaca congestiva e investigar hiper-hidratação.

 A infusão de líquidos deve ser interrompida ou reduzida com o término do extravasamento plasmático, com a normalização da pressão arterial, do pulso, perfusão periférica e diurese, com a diminuição do hematócrito e ausência de sangramento e resolução dos sintomas abdominais.

Fontes:

  1. BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilânci em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. Brasília, DF, 2016.
  2.  THOMAS, Stephen J. ROTHMAN, Alan L. SRIKIATKHACHORN, Anon. KALAYANAROOJ, Siripen. Dengue virus infection: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate. 2021. Disponível em: https://www.uptodate.com/. Acesso em: 17/02/2021
  3. THOMAS, Stephen J. Rothman, Alan L. Dengue virus infection: Pathogenesis. UptoDate. 2021. Disponível em: https://www.uptodate.com/. Acesso em: 17/02/2021.